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医师多点执业及其相似情形的法律比较△

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医师“多点执业”最早可见于2009年3月17日国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，同年9月，原卫生部下发《关于医师多点执业有关问题的通知》，对医师多点执业及管理进行了初步规定。此后，该政策经过地区试点、全面试点、全面实施、深入推进等阶段，历经多方博弈，最终写入2017年2月出台的《医师执业注册办法》，从法律上完成了医师多点执业问题的补充［1］。这项经过充分调研、实践直至运行的公共卫生政策，改变了医师执业注册长期以来的一般规则。从定义上厘清多点执业及与其近似情形的关系，从本质上探寻医师多点执业相关问题的法律规制，以期获得改善医师执业环境的有益思考，是本文论述的重点。

1 医师多点执业与其近似情形的分析

1.1 医师多点执业

《江苏省医师多点执业管理办法》将医师多点执业定义为“符合法定条件的临床、口腔、中医类别执业医师（不含执业助理医师），经所属卫生计生行政部门注册后在本省行政区域内两个或两个以上医疗机构从事执业活动的行为”，具有以下几个方面的特点：其一，能够开展多点执业的医师类别为临床、口腔、中医，将类别为公卫的执业医师排除在外，把握住了问题的主要脉络；其二，明确进行多点执业前需要在相关行政部门完成注册手续；其三，限定了多点执业机构的所属区域，仍在江苏省内，即不得跨省域执业；其四，改从事“诊疗”活动为从事“执业”活动，填补了原先规定存在的缺陷，解决了实际工作过程中可能存在的一些问题，因为诊疗活动一般仅指询问病史、体格检查等诊断行为与开具处方、手术操作等治疗过程，而医师执业活动的含义更为广泛，不仅包括了诊疗活动，还有开具疾病诊断证明、死亡证明等文书，以及对特定患者或特定疾病展开调查的行为。另外，《江苏省医师多点执业管理办法》还规定了四种情况不属于多点执业的情形：一是实施现场紧急救治；二是获准的会诊、进修、学术交流等；三是指令性任务，包括巡回医疗、义诊、突发事件或灾难救援等；四是在医疗集团或医联体内的流动执业，以及对口支农、帮扶基层医疗机构。

1.2 与医师多地点执业相似的情形

1.2.1 兼职。是指在本职之外兼任其他职务。在医疗行业的语境下，兼职含有兼任的职务仍为从事医疗相关服务的语义。这一点，在1989年卫生部颁布的《关于医务人员业余服务和兼职工作管理的规定》可以得到印证。该规定指出，医务人员在外单位的兼职行为，从事的是与其原技术职务相应的服务。该规定对于派出单位的资质、医务人员的资质、业余服务时间、劳动报酬及一些限制条件等都作了具体限定。上世纪八十年代末出现这一规定并非空穴来风，它充分反映了在当时经济体制改革起步过程中，卫生行政部门为满足部分医疗技术骨干谋求技术换报酬的愿望，是对保持医务人员技术队伍的稳定性做出的努力。该规定甚为严苛，其实并未解决实际问题，一些问题处于搁置状态。到了2000年，中共中央组织部、人事部、卫生部下发的《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》中再次指出，医疗机构可以聘用“兼职技术骨干”，以实现专兼职的联合，补足日常工作中的不足之需。1989年与2000年的两份文件所提到的兼职一词，应为同一含义，这种获得批准后的执业行为，应当被认为与多点执业一样具有合法性，但二者仍存在区别。其一，按照兼职的相关规定，兼职必须由聘用单位与应聘人所属单位签订协议书，换言之，兼职需要医师所在的第一执业地点医疗机构的批准，按江苏省的相关通知要求，第一执业机构的批准并不是必要条件。其二，兼职有着严格的工作时长的限定，按照文件规定，医务人员在兼职单位每人每周最多不得超过二个工作日，而医师多点执业则没有这种限制，在多家医疗机构中分别工作多长时间、完成多少工作量完全由医师与医疗机构商定，说明在多点执业情形下，医疗机构之间的地位完全平等，而在兼职中，主要以第一执业机构为主。其三，在卫生行政部门的管理上，多点执业需要完成备案工作，即在其他医疗机构进行执业前，医师需要至卫生行政部门履行相关手续，增加执业地点，而兼职由两家医疗机构签定协议即可。当然，这也可能与1989年关于兼职的管理规定出台时，医师执业还未有注册的要求有关。

1.2.2 外出会诊。原卫生部于1982年4月7日下发的《医院工作制度》中“院外会诊”项目，意指在医院出现棘手的疑难病例时，由院方提起邀请外院专家的请求，以获得技术层面上的支持。因该项规定中未能明确相关当事方的权利义务，随着社会的发展，医师外出会诊在实践中逐步成为部分医师“走穴”的保护伞。国家卫生行政部门出于规制执业行为、保障医疗质量，尤其是保护患者的医疗安全以及填补该项目上的法律空白的考虑，2005年7月1日起正式实施《医师外出会诊管理暂行规定》。该项规定较《医院工作制度》中的相关条款，对医师外出会诊，做了比较多的限制，如会诊前需要征得患方同意，应邀医院可以拒绝派出会诊人员，会诊后会诊情况需要通报，文件中对会诊费用结算也做了明确规定。该项规定的出台，结合1999年5月起实施的《执业医师法》，一定程度上遏制了非法“走穴”行为。与医师多点执业行为相比，外出会诊虽然也是一种合法的院外执业行为，但二者具有明显不同。其一，外出会诊由邀请医院征得患方同意后提起，受邀医师所在医疗机构也需要同意其外出执业，医师外出会诊是一种被动行为，而多点执业则是由当事医师自行决定，具有主动性。其二，邀请会诊的医疗机构在邀请会诊时，可以拟定邀请的医师，也可以仅拟定专业技术职务任职资格，不限定具体的人。其三，关于注册手续，外出会诊的医师并不需要至卫生行政部门办理相关手续，这点与兼职类似。其四，在费用结算上，会诊中产生的费用应当向受邀医师所在医疗机构支付，而不得交给受邀医师，而多点执业中产生的劳务费没有这种限定，因为多点执业行为中所涉各医疗机构是平等主体，与当事医师分别具有劳动关系，给付的是劳动报酬。同时，按照江苏省物价部门的规定，外出会诊的费用有明确限定，本市的外出会诊为100元/次，非本市的为200元/次。