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以例继发性高血压病例的确诊谈谈分级诊疗的必
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摘要：高血压是我国居民常见的慢性非传染性疾病之一，血压长期不达标可损害患者心、脑、肾等重要脏器，致残率、致死率高，严重影响居民的生活质量，增加社会及家庭的经济负担。大部
高血压是我国居民常见的慢性非传染性疾病之一，血压长期不达标可损害患者心、脑、肾等重要脏器，致残率、致死率高，严重影响居民的生活质量，增加社会及家庭的经济负担。大部分高血压患者在社区诊治后均能达标，但有少部分患者经社区医师管理治疗后仍长期不能达标，此时就需要社区医师将患者转诊至上级医院进一步诊治，以期达到控制血压的目的。下面就1例继发性高血压病例的确诊过程来谈谈分级诊疗的必要性。
1.社区诊治部分
患者男性，68岁，中学校长，退休。因“发现血压升高12年，头晕10天”于2015年11月1日门诊就诊。
患者12年前体检时发现血压重度升高，最多规范服用3种降压药物，血压仍中重度增高。7（2011年5月）年前发现低血钾，最低2.6mmol/L，当时予以补钾治疗，后未复查、随访。2015年1月因进行性右侧肢体麻木、无力加重，外院诊断左侧基底节区脑梗塞，查血钾2.8mmol/L，服用缬沙坦、氨氯地平，血压始终控制不佳，并口服补钾治疗（当时补钾）。2015年6月出现夜尿增多（4～5次/晚），外院查尿蛋白阳性（2+）。本次因感头晕加重社区医院就诊。
发病来胃纳佳，无呕吐、腹泻，无明显体重下降。平素无偏食。否认高血压家族史。否认肾上腺疾病家族史。
查体：BP178/101mmHg，身高172cm，体重71kg，腰围90cm，臀围100cm，BMI24kg/m2。无满月脸、背部脂肪垫或向心性肥胖，心脏叩诊心界稍向左扩大，心率73bpm，余心肺腹查体无殊。
本院门诊化验：血钾2.8mmol/L，尿蛋白2+；心电图提示窦性心律，完全右束支传导阻滞，ST-T改变。
当时门诊诊断为：高血压、低钾血症，继发性高血压可能；陈旧性脑梗塞。
2.专科诊治部分
患者考虑继发性高血压可能，故转诊至上级医院专科住院进一步诊治。
入院后进一步完善检查：空腹血糖（FBG）4.73mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1C）4.7%；（/min/1.73m2），SUA249umol/L；/L，/L，/L，/L。同步血尿钾：血钾2.66mmol/L，尿钾/24小时，尿PH8.0，血气分析示血PH7.45，代偿性代谢性碱中毒，甲状腺功能、尿儿茶酚胺、血、尿皮质醇未见明显异常，药物洗脱充分查血醛固酮251.09pg/ml，血浆肾素活性激发0.09ng/ml.h-1，ARR大于240，尿醛固酮28.77ug/24小时。
腹部B超示双肾大小对称（右肾大小112×46mm，左肾大小118×57mm），左肾上腺区低回声结节样病灶；颈动脉B超提示左颈内动脉内膜局部增厚。肾上腺CT增强提示左肾上腺结节灶约16*18mm，拟腺瘤可能。
故临床诊断：继发性高血压、原发性醛固酮增多症（左侧肾上腺腺瘤可能），陈旧性脑梗塞。
患者予以螺内酯及其他降压药物联合拮抗醛固酮作用、控制血压，充分术前准备后，于2015年11月16日行腹腔镜下左侧肾上腺肿瘤切除术，术后病理报告提示皮质腺瘤。
3.转诊至社区
患者出院后我中心门诊随访，未服用降压药物，血压达标，复查血钾4.2mmol/L，尿蛋白阴性。
4.讨论
原发性醛固酮增多症（PA）在亚洲人群高血压患病率约为5%，血压水平分级越高，PA的患病率也越高，国外报道难治性高血压中其患病率约为17%～23%，而我国为7.1%[1]。原发性醛固酮增多症与年龄、血压相匹配的原发性高血压相比，更易发生靶器官损害及心脑血管病事件，且其存在特异性的治疗手段（手术或盐皮质激素受体拮抗剂），早期针对性治疗可能治愈，延后的治疗可改善预后，故提高对该病的警惕性、积极筛查并明确诊断十分必要。
对于中重度、难治性高血压，高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症，高血压合并肾上腺意外瘤，早发高血压或脑血管意外家族史，原醛家族史以及高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，指南均推荐进行原醛的筛查。而在社区，通过对病史的询问（如服用多种药物血压未控制达标，平素有乏力、夜尿增多，既往有低血钾史，夜间打鼾等）、体格检查（BMI、颈围测量、四种肌力等）及常规的实验室检查（血钾水平），可提示继发性高血压的线索，而进一步转诊至上级医院专科诊治。
社区医院通常是高血压患者的首诊医院，提高继发性高血压的诊治水平对于基层社区医师十分必要，而健全的分级诊疗机制，也可以实现基层对优势医疗资源的可及性。
本病患者为难治性高血压伴低血钾，合并靶器官的损害和临床事件，社区医师及时发现该患者为可疑的继发性高血压，并及时转诊。该患者在手术治疗后血压、血钾均明显得到改善。
文章来源：《中国社区医师》 网址: http://www.zgsqyszzs.cn/qikandaodu/2021/0708/2033.html
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